1) Chirurgie de la coiffe sous arthroscopie

L'hospitalisation sera de 72 heures : entrée la veille de l'intervention sortie 48 heures plus tard.

L'intervention est menée en position demi-assise sous anesthésie générale et l'anesthésiste aura au préalable, réalisé sauf contre-indication, une anesthésie de l'épaule et du membre supérieur, ce qui permettra une anesthésie générale plus légère et surtout une absence de douleur pendant 12 à 24 heures post-opératoires.

L'intervention est réalisée exclusivement sous arthroscopie par quatre à cinq incisions inférieures à 1 cm qui sont refermées en fin d'intervention.

Vue latérale de la coiffe après intervention

Vue du dessus de la coiffe après intervention

La durée de cette dernière est d'environ 1 heure à 1 heure 30 mm en fonction du nombre de tendons à réparer.

Vous serez immobilisés en post-opératoire sur un coussin d'abduction ou à l'aide d'une contention coude au corps que vous aurez préalablement acheté en pharmacie. Vous serez ensuite surveillé en salle de réveil où vous séjournez au maximum quelques heures puis, une fois bien réveillé, vous serez reconduit dans votre chambre.

Vous bénéficierez d'un traitement antalgique par perfusion, pompe à morphine pendant 24 à 48 heures avec un relais qui se fera par la bouche avec le même type de médicament (sauf contre-indication particulière).
Le lendemain de l'intervention vous bénéficierez d'un bilan radiographique en position debout.
Le surlendemain, vous bénéficierez d'une première séance de rééducation, d'un pansement par l'infirmière du service et vous pourrez sortir à domicile ou en convalescence en fonction de ce qui aura été décidé au préalable.
Vous bénéficierez ensuite de soins infirmiers tous les deux jours jusqu'à cicatrisation soit environ une quinzaine de jours.

Vous devrez également bénéficier de trois séances de rééducation par semaine afin d'assouplir votre épaule pendant le premier mois sans solliciter vos tendons qui devront être mis au repos pendant leur phase de cicatrisation.

La contention pourra être retirée pour vous laver, vous habiller et effectuer quelques mouvements d'auto-rééducation qui vous seront enseignés à la sortie de l'hospitalisation.

Vous serez revu par votre chirurgien à un mois post opératoire puis régulièrement jusqu'à guérison clinique qui doit survenir dans un délai habituel de trois à six mois.

Dans un premier temps et surtout lors du premier mois, aucun mouvement intempestif ne devra être réalisé et vous ne pourrez ni conduire votre véhicule, ni effectuer de travail en hauteur, ni porter des charges et ceci idéalement jusqu'au 2ème mois révolu.

L'avantage de la technique arthroscopique est bien sûr l'amélioration des suites et notamment les douleurs post-opératoires, le délai de récupération de la mobilité passive mais pour autant il faudra laisser le temps à la nature d'effectuer son travail, notamment concernant la cicatrisation du tendon sur l'os qui nécessite environ six semaines.

Cette chirurgie effectuée sous arthroscopie donne d'aussi bons résultats qu'à ciel ouvert avec des très bons résultats pour les petites ruptures et des résultats qui sont dégressifs concernant les ruptures plus larges et plus anciennes d'autant plus qu'il existe une atrophie et une dégénérescence graisseuse des muscles réinsérés. La limite d'âge n'est que théorique et des petites ruptures peuvent très bien être réparées sans difficultés après 70 ans avec des grandes chances de succès alors que des ruptures plus larges ne le seront pas chez des patients plus jeunes.

La principale complication rencontrée dans ce type de prise en charge est la raideur post-opératoire qui pourra nécessiter de long mois de travail rééducationnel afin de récupérer la souplesse et il est donc nécessaire que cette dernière soit optimale avant la chirurgie.

L'intérêt également de la chirurgie arthroscopique dans cette pathologie de la coiffe des rotateurs est qu'elle ne va pas aggraver le patient même si la rupture ne cicatrise pas parfaitement. En effet les gestes effectués sur le plan osseux, tissulaire et tendineux ne pourront qu'améliorer la fonction et voir disparaître les douleurs, le maximum de résultat étant obtenu si le tendon a bien cicatrisé, ce qui permet d'obtenir une bonne force à bout de bras.

2) Acromioplastie sous arthroscopie

Il s'agit de décomprimer l'espace se situant au dessus des tendons de la coiffe : l'os acromial avec le temps a tendance à s'épaissir et à frotter sur les tendons ce qui est à l'origine d'un conflit puis progressivement d'une rupture de la coiffe des rotateurs. Ce geste est effectué sous arthroscopie et nécessite une hospitalisation de 48 heures et pourra être réalisée à terme en ambulatoire (pour les patients qui le désirent).

Le geste chirurgical est conduit de la même façon que les coiffes sous arthroscopie et dure environ 30 à 45 minutes ce qui permet l'exploration des tendons de la coiffe, leur nettoyage et le geste d'acromioplastie a proprement dit qui consiste à raboter à l'aide d'une fraise motorisé l'os sous acromial. Aucune contention post opératoire n'est mise en place si ce n'est une écharpe simple qui sera à conserver au maximum 15 jours (à visée purement antalgique).

La rééducation sera conduite de manière un peu plus rapide notamment en ce qui concerne la mobilité active de l'épaule mais pour autant il faudra rester sage dans un premier temps et bien sûr éviter le port de charge, le travail à bout de bras et la conduite automobile prolongée jusqu'à disparition complète de la symptomatologie qui pourra prendre 3 à 6 mois, voir plus si une raideur s'installe (Cette dernière est souvent favorisée par un travail actif trop précoce).

Un geste de régularisation d'une lésion partielle profonde ou superficielle des tendons de la coiffe pourra être réalisé dans le même temps opératoire de même qu'une section (plus ou moins fixation dans sa gouttière) du tendon du long biceps qui passe dans l'épaule et qui peut être siège d'une lésion inflammatoire douloureuse dont l'évolution ne pourra être favorable que de cette manière (par ailleurs, il joue un rôle minime au niveau de l'épaule sur le plan fonctionnel et l'on peut donc s'en passer volontiers surtout quant il est douloureux).

L'ablation spécifique d'une calcification des tendons de la coiffe pourra être réalisée dans le même temps opératoire et de manière particulière ne nécessitera aucune rééducation (chez un kinésithérapeute) mais simplement des exercices d'auto-rééducation à effectuer de manière pluri quotidienne avec une évolution habituellement favorable sous trois à six mois.

La calcification ressemble à un furoncle plein de pâte dentifrice à l'intérieur du tendon.

Sous arthroscopie, le chirurgien évacue la pâte calcique contenue dans le tendon.

Pourra être réalisé également en complément, une résection du quart externe de clavicule dans le même temps opératoire, sous arthroscopie en cas d'arthrose associée, symptomatique avec des suites qui seront identiques.

3) Stabilisation sous arthroscopie (Bankart)

Cette intervention s'adresse aux épaules instables (qui se luxent ou qui se subluxent). Elle concerne idéalement les patients ayant présenté peu d'épisodes de luxation et conservant des tissus de bonnes qualités, sans lésion osseuse sur le bilan radiographique et/ou scanner. Elle concernera également idéalement les patients ne présentant pas de souplesse anormale au niveau des tissus.

Dans le cas contraire, il faudra préférer une chirurgie de stabilisation type butée qui sera décrite dans le chapitre suivant.

Cette intervention se déroule sous arthroscopie, nécessite une hospitalisation de 48 heures et pourra être à l'avenir réalisée en ambulatoire. L'intervention dure environ 1 heure à 1h30 et consiste à réinsérer, ce que l'on appelle le bourrelet qui correspond à la barrière de sécurité qui a sauté lors de l'épisode de subluxation ou luxation de l'épaule. Des ancres résorbables seront mises en place. Une immobilisation coude au corps sera à conserver en post-opératoire pendant quatre semaines et permettra tout de même de se laver, s'habiller et d'effectuer quelques mouvements de rééducation qui vont seront enseignés le lendemain de l'intervention avant votre sortie.

Vous bénéficierez de soins infirmiers pendant une quinzaine de jours, d'un traitement médical à visée antalgique et d'aucune rééducation pendant les quatre premières semaines qui correspondent au délai de cicatrisation de la lésion qui a été réinsérée.

Vous serez revu par votre chirurgien à un mois post opératoire et vous pourrez à cette date débuter une rééducation (selon un protocole précis qui vous sera remis par votre chirurgien).
La récupération de la mobilité se fera assez rapidement dans tous les secteurs avec récupération totale aux environs du troisième mois post opératoire. Il faudra éviter pendant toute cette période de solliciter de manière excessive cette épaule et notamment dans les gestes de rotations externes qui seront à proscrire pendant six mois (shoot au hand-ball par exemple).

L'intérêt de cette technique chirurgicale est la restauration du bourrelet (barrière de sécurité) de l'épaule au prix d'une chirurgie peu délabrante qui permet de restaurer également l'anatomie.

Le résultat des séries publiées est situé aux alentours de 10% de récidive qui concernent essentiellement les mauvaises indications, décrites au départ de ce chapitre, raison pour laquelle la sélection des patients, pouvant bénéficier de ce type de chirurgie, doit être rigoureuse.

4) Stabilisation par butée

Cette chirurgie s'adresse aux contre-indications de la chirurgie arthroscopique. Elle est effectuée au décours d'une hospitalisation de 72 heures à ciel ouvert par voie antérieure au prix d'une cicatrice d'environ de 5 cm. La butée osseuse est prise au dépend de la coracoïde sur laquelle s'insère le tendon coraco-biceps qui participera à la stabilisation de l'épaule une fois transposé. La fixation primaire sera assurée par deux vis qui resteront en place. L'intervention dure environ une heure.

Les suites immédiates sont identiques à la chirurgie arthroscopique avec peu de douleurs malgré l'incision réalisée et une rééducation qui sera débutée d'emblée en limitant de manière volontaire les amplitudes articulaires (selon le protocole qui sera remis au kinésithérapeute) pour le premier mois, date à laquelle vous serez revu en contrôle. Une radiographie sera effectuée au deuxième mois, date à laquelle la consolidation de la butée devrait être effective.

La récupération de cette intervention est donc plus rapide par rapport au geste arthroscopique mais les gestes d'armés du bras devront être également limités jusqu'au sixième mois post opératoire.
Il s'agit d'un gold standard concernant la stabilisation de l'épaule avec moins de 5 % de récidive dans les séries publiées.

Cette intervention peut-être réalisée en cas d'échec du geste arthroscopique et présente comme complication principale une arthrose à long terme qui est également retrouvée à moindre degrés concernant le geste arthroscopique et qui est probablement, en partie, en rapport avec les épisodes de luxation antérieures.

5) Prothèse totale d'épaule

Il s'agit d'une intervention bien codifiée, devenue fiable ces quinze ou vingt dernières années et qui s'adresse au arthrose avec ou sans lésion des tendons de la coiffe des rotateurs à l'origine de douleurs et d'une diminution de la mobilité de l'épaule. Elle s'adresse de manière plus ponctuelle à des fractures complexes de l'épaule et des cal-vicieux.

Concernant les deux premières indications, l'intervention est réalisée après une consultation de cardiologie, d'anesthésie, un examen des urines, une prise de sang et un contrôle dentaire comme pour toute prothèse afin de dépister toute surinfection à bas bruit qui pourrait faire reporter le geste car il faut retenir que dés qu'une prothèse est mise en place dans votre organisme, une surinfection est possible à partir d'un foyer infectieux aigu ou chronique qu'il convient de prendre en charge médicalement de manière énergique. Si l'intervention est possible et si vous êtes décidé à vous faire opérer, vous devrez séjourner à la Clinique Jeanne d'Arc cinq à sept jours. Votre entrée se fera la veille de l'intervention. L'intervention en elle-même est conduite sous anesthésie générale et anesthésie loco-régionale. L'intervention durera 1h30 mm environ.

Vous bénéficierez d'une immobilisation coude au corps que vous aurez préalablement acheté en pharmacie et que vous porterez les premiers jours de manière totale puis simplement la nuit en sachant qu'une simple écharpe sera mise en place en journée, pour vous permettre de vous servir de votre épaule, avant la sortie de votre hospitalisation, ainsi vous pourrez vous laver, vous habiller et effectuer des mouvements de rééducation.
La prise en charge est effectuée ensuite, en centre de convalescence pendant les premières semaines ou d'emblée par un kinésithérapeute libéral et ceci pendant environ trois mois.

En cas d'arthrose d'épaule avec des tendons de bonnes qualités, la prothèse mise en place vous permettra de récupérer une fonction quasi normale avec disparition des douleurs. En cas de prothèse mise en place dans le cadre d'une arthrose avec lésions des tendons de la coiffe, la mobilité sera moins bonne qu'une prothèse conventionnelle mais vous permettra de voire disparaître les douleurs et de lever l'épaule bien au-dessus de l'horizontal tout en pouvant effectuer les gestes de la vie quotidienne qui n'étaient plus possibles, ceci au prix d'une rééducation moins lourde et d'une prothèse plus facile à poser car moins exigeante techniquement dans son concept. La durée de vie de ce type de prothèse est d'environ 10 à 15 ans et pourra faire l'objet si nécessaire d'une réintervention par prothèse de reprise.